El viernes 16 de septiembre Arianna Pérez jugaba en las afueras de la casa de una prima; hacía arepas de barro con su hermana. A las 10:30 am, Arianna levantó un bloque y, antes de que pudiera hacer o decir algo, había sido mordida por un animal.
Arianna jugaba con su hermana cuando fue mordida por una serpiente | Foto cortesía
No lloró ni salió corriendo; se quedó en el sitio, paralizada. Fue su hermana, menor que ella, la que corrió y avisó que a Arianna la había mordido un gusano.
Carlos, uno de los tíos de las niñas, junto con un primo, salió a ver qué había pasado. Para su sorpresa, cuando levantó el bloque, ahí estaba el animal; un Bothrops atrox, una serpiente que en la jerga popular es conocida como Mapanare o Macagua, dos de sus tantos nombres. Era una serpiente pequeña, de unos 30 centímetros, que alcanzó a morder el dedo medio de la mano izquierda de Arianna.
Todos en la casa se alarmaron. Carlos buscó Chimó y se lo untó en la herida porque, según las creencia populares, aplicar esta pasta caliente, hecha a base de tabaco, funciona para curar picadas de animales venenosos. Mientras que su hermano, el tío mayor de Arianna, buscó un torniquete y se lo puso en el dedo. Con esto impediría que el veneno circulara por el torrente sanguíneo.
Pero lo que no sabían en ese momento es que estaban recurriendo a prácticas que lejos de ayudar, complican la evolución del afectado, agravan las lesiones locales y pueden complicar el cuadro clínico, con infecciones sobreagregadas posteriores.
Los tíos de Arianna le practicaron primeros auxilios con métodos tradicionales | Foto cortesía
Arianna tiene 5 años y vive con su familia en la parroquia Fila de Mariches, una de las zonas más pobres del estado Miranda. Su casa y la de sus tíos están ubicadas en un área donde crece la maleza y habitan las serpientes. El hospital más cercano es el Domingo Luciani, en Petare. Allí la llevaron, en busca de suero antiofídico. Cuando la atendieron, lo primero que hicieron fue quitarle el torniquete, ponerle solución fisiológica y remitirla al Hospital Universitario de Caracas, porque ellos no contaban con el suero.
«Pero nosotros no hicimos caso», dice Jasmely Martínez, la mamá de Arianna.
Sus familiares no quisieron llevarla al Hospital Universitario porque no les dio confianza la atención que pudieran prestarle allí. Prefirieron el Periférico de Coche, donde ingresó a las 2:30 pm. Allí le hicieron exámenes de laboratorio y, aunque había suero antiofídico, la pediatra no se lo suministró porque no sabía administrarlo, y la toxicólogo del hospital ya se había ido.
La sangre no coagulaba y por no recibir el suero a tiempo, el veneno le causó anemia. La herida estaba necrosada y tenía ampollas; se le inflamó la mano y el brazo. Cuatro horas más tarde, a las 6:30 pm, llegó la toxicólogo, la única que hay en el hospital, y atendió el caso de Arianna.
En el Hospital Domingo Luiciani no había suero antiofídico cuando Arianna sufrió el accidente | Foto Ramsés Romero
«Cuando llegué tenía ya 8 horas de haber sido mordida, y cuando le estudiamos las manifestaciones clínicas, la sangre estaba incoagulable: teníamos que neutralizar inmediatamente. Ella necesitó 15 ampollas», cuenta Milagros Graterol, médico cirujano, epidemiólogo y toxicólogo.
La administración tardía del suero dio tiempo a que el veneno hiciera su trabajo, por lo que hubo que administrarle más suero del necesario. Esto, a su vez, fue causa de que su organismo respondiera con hipersensibilidad.
Arianna estuvo seis días hospitalizada. Sin embargo, el emponzoñamiento ofídico no comprometió sus órganos y lograron salvarle el dedo. En los casos más graves se recurre a la amputación del miembro afectado. Y en las peores situaciones, la víctima no logra sobrevivir. Las recomendaciones más importantes son la atención oportuna y de forma correcta para evitarlo.
Las prácticas tradicionales para curar mordeduras de serpientes complican la evolución del afectado y agravan las lesiones locales | Foto cortesía
«Tuvimos que poner triple terapia de antibióticos, esteroides para el edema y otros medicamentos. Se le hicieron las curas diarias y los ejercicios, no es nada más el suero. Tú tienes que ver si hay una insuficiencia renal, si hay insuficiencia hepática, si hay alguna alteración, porque lo que yo haga repercute en la acción del veneno», explica.
A Arianna le administraron el suero antiofídico cuando habían pasado ocho horas de la mordedura | FOTO Cortesía
En Venezuela la escasez de suero antiofídico en los hospitales no es el único problema cuando ocurren estos accidentes, la falta de personal médico capacitado para atenderlos y las prácticas de métodos populares como medidas de primeros auxilios representan un riesgo para la salud y bienestar de las personas.
Ante esta realidad, Graterol considera oportuno recordar al médico, pediatra y toxicólogo colombiano Darío Córdoba, quien en su libro Toxicología advierte que formar un médico general sin siquiera conocimientos básicos de toxicología es una omisión tan grave que toca los linderos de la criminalidad. «Por eso yo no puedo pasar por aquí sin tener gente formada, eso es una acción criminal», sostiene.
En el servicio de toxicología del Hospital de Coche no hay personal. Graterol cree que que no hay recursos para pagar, aunque desconoce si en el centro de salud han intentado contratar gente. Ella es la única toxicólogo del Periférico desde hace un año y, como mínimo, señala, debería haber siete especialistas, acompañados de farmacéuticos.
El problema se agrava aún más porque los médicos que hay, como ocurre en muchos hospitales del país, no están especializados en toxicología, y tampoco muestran interés en hacerlo.
«Yo quiero que se proyecte la toxicología. Los especialistas de medicina, cirugía y pediatría deben formarse en toxicología, y es lo que estoy tratando de hacer, pues hay mucha deficiencia de conocimiento toxicológico del envenenamiento animal, no solamente de serpientes. Yo estoy preparando personal, estamos recibiendo residentes asistenciales y queremos hacerlo con los pediatras, para que ellos sepan enfrentarse al problema de la toxicología en el envenenamiento ofídico en niños, que no lo saben hacer», dice.
Víbora hocicuda | Foto National Geographic
Ante una mordedura de serpiente venenosa la atención médica debe realizarse en el menor tiempo posible. También hay que tener en cuenta que los efectos suelen ser más graves en los niños que en los adultos, debido a que tienen menos masa corporal. En los primeros minutos, luego de ser mordido por el animal, las víctimas suelen sentir dolor intenso y ardiente y arañazos en la zona afectada. Por lo general, esto puede evolucionar y causar hinchazón y moretones en la herida. Otros signos y síntomas incluyen náuseas, dificultad para respirar y una sensación general de debilidad, así como un sabor extraño en la boca.
Desde que comienzan los síntomas, solo será cuestión de horas para que la condición del afectado vaya empeorando, aunque no en todos los accidentes sucede igual. Pero cualquiera que sea el caso, la atención debe ser inmediata, por lo que es indispensable que los hospitales estén abastecidos con suero antiofídico y cuenten con personal capacitado para atender a los pacientes. En el país, la escasez de suero antiofídico se ha intensificado en los últimos seis años.
Además, el área de la salud, debido a la crisis económica, se ha visto severamente afectada por la migración de profesionales. Otros, que no han migrado, han optado por dejar sus cargos y dedicarse a oficios en los que pueden obtener más ingresos.
«¿Cómo el gobierno gradúa a 8.000 médicos en una tanda y se jacta de eso? Quién quiere caer en manos de esos supuestos médicos. Esto es complejo. Ellos vienen aquí y no saben. Aquí vienen pacientes de Miranda, Montalbán, El Hatillo, Santa Teresa del Tuy, Santa Lucía, Guatire, Higuerote; todos vienen referidos para acá, y el criterio que ponen es: necesidad de suero antiofídico. Cuando yo examino, no tienen necesidad de suero. No hay educación, no tenemos salud. También pasa que esta es una subespecialidad que está muy desvalorizada porque no da plata y es muy exigente», sostiene Graterol.
Las medidas prehospitalarias recomendadas en casos de accidentes ofídicos señalan que tras la mordedura hay que identificar al animal, alejarse de él lo más pronto porque en las siguientes mordeduras suelen inocular más veneno que en la primera; mantener la calma, pues la excitación, ya sea por pánico o por ansiedad, acelera la circulación, lo que aumenta la absorción del veneno, razón por la cual hay que mantenerse en reposo y evitar en lo posible caminar o correr. La limpieza del área anatómica afectada debe realizarse con jabón yodado, siempre y cuando el paciente no sea alérgico al yodo o a los mariscos. De ser así, se aconseja limpiar solo con agua y jabón. No se debe utilizar torniquete en ninguna circunstancia ni efectuar incisiones en la zona afectada. Tampoco se debe aplicar hielo, porque empeora las lesiones locales ocasionadas por el veneno ni ingerir alcohol ni cafeína, porque esto podría acelerar la absorción del veneno en el cuerpo.
Milagros Graterol señala que la toxicología es una subespecialidad muy desvalorizada | Foto Ramsés Romero
Graterol ve con preocupación que en la actualidad las personas sigan recurriendo a las prácticas tradicionales como emplastos de hierbas, pócimas, bebedizos, y que además no existan en el país campañas educativas sobre qué hacer y qué no en caso de emponzoñamiento ofídico.
«Seguimos encontrando en las mordeduras de serpiente torniquete, incisión, succión, pócima en plato de brebajes. En los casos de picadura de escorpión, aplastan el escorpión y se lo pegan en la herida, se ven muchas cosas», dice.
En casos de accidentes ofídicos hay que alejarse de la serpiente porque en las siguientes mordeduras suelen inocular más veneno | Foto Ramsés Romero
En enero de 2021, cuenta, atendió a un paciente de 25 años en el Hospital Universitario de Caracas por mordedura de serpiente. Tras el accidente, el paciente se practicó una incisión con hojilla y se puso doble torniquete en la herida: arriba y abajo. Esto aceleró la acción del veneno, y que casi le cuesta la pierna. «Cuando llegó lo curamos, recuerdo que cuando yo palpaba, tronaba, crepitaba, porque ya había bacterias y anaerobios. Cuando llamé a traumatología para que lo tocaran, solo lo vieron, y decidieron no actuar hasta no realizar un doppler. No quisieron tocarlo. Yo esperé a ver si recapacitaban, pero pasó una semana, hasta que decidí intervenir. Cuando abrí, todo eso estaba fétido, podrido. Entonces tuve que empezar de cero a reconstruir. Uno de los doctores decía ‘bueno, pero vamos a quitar ese peroné, ese peroné no sirve’. ¿Qué sucede? Era una complicación que significaba dedicación y necesitaba atención diaria. Yo le dije ‘aquí no se quita nada’. Y estuve tres meses con ese paciente. Hizo una anemia muy severa, hizo insuficiencia renal, pero lo curamos, le hicimos la cura con azúcar. Le salvamos la pierna», recuerda.
Graterol brinda asesoría médica a Biotecfar, el único laboratorio que produce suero antiofídico y antiescorpiónico en el país, y a la Fundación Vivarium, una organización ubicada en Carabobo que dedicada a la prevención del accidente ofídico y al apoyo en casos de emergencia. Como toxicólogo, su labor es verificar, a través de exámenes de laboratorios, que los casos que los hospitales les envía a Biotecfar y a la fundación requieren suero antiofídico. Esto debido a que en la mayoría de los centros de salud no cuentan con personal capacitado en esta área y a que tratan de usar los sueros con cautela debido a la escasez de antiveneno.
«Lo que sucede a veces es que llegan a dispensarios o pequeños hospitales y el doctor de turno no tiene el procedimiento muy claro. Entonces ellos vienen y le ponen un suero a una persona que no sabe si estaba mordida de verdad por un animal venenoso. Se corre el riesgo de perder el recurso del suero y se procede mal. No saben qué hacer, no saben cómo identificarlo con la marca y la huella que deja la culebra al morderte, no saben cómo identificarlo con los laboratorios. A veces sucede que hay mordidas de animales venenosos que son mordidas secas, es decir, el animal mordió pero no le inoculó el veneno. Son muchas cosas que no se pueden llevar a la ligera porque este procedimiento tiene un proceso que es bastante diferente a muchas cosas. Hay que guiarse por los síntomas y los signos”, señala Fernando Yánez, fundador de la Fundación Vivarium, donde además de dar asesorías para la prevención del accidente ofídico, ayudan a las personas a conseguir suero en Carabobo y Aragua cuando en los centros de salud de esos estados no se encuentra.
Ante estos escenarios, la Fundación Vivarium brinda asesoría en hospitales e imparte programas educativos en los colegios de Carabobo sobre cómo proceder ante un emponzoñamiento ofídico.
«Pasa también que la gente mata a estos animales. No saben que al matar una culebra están haciendo que proliferen las ratas que traen fiebres, tifo, que traen otra cantidad de enfermedades, pues los controladores naturales son las serpientes. La gente no sabe que cuando una serpiente se come un roedor que tiene fiebre amarilla, ella con su composición sanguínea mata cualquier virus que ella tenga o cualquier enfermedad. Además, ese mismo animal sirve para crear los sueros que las personas necesitan», explica.
La Organización Mundial de la Salud sostiene que 5,4 millones de personas sufren mordeduras de serpientes cada año.
El número de muertes anuales es de entre 81.410 y 137.880. Y más de 400.000 personas quedan afectadas por algún tipo de discapacidad que disminuye su calidad de vida.
Pero no fue sino hasta 2017 que la OMS clasificó las mordeduras de serpientes como un problema de salud pública desatendido en muchos países tropicales y subtropicales.
Los sueros antiofídicos de alta calidad son el único tratamiento eficaz para evitar o anular la mayoría de los efectos tóxicos de las mordeduras de serpiente. Estos figuran en la Lista OMS de Medicamentos Esenciales y deben formar parte del arsenal terapéutico de todo centro de atención primaria en lugares donde haya serpientes venenosas.
«Nuestro lema es ‘salvamos vidas’. En Venezuela somos los únicos productores, pero además, nuestro suero es específico contra el veneno de las serpientes venezolanas. De manera que si lo exportan, la especificidad se pierde; tendrán que usar muchísimo más cantidad. Pasa lo mismo si se compra uno en Costa Rica, o en Brasil, o en Colombia para usarlo aquí; la especificidad se pierde y habrá que usar mayor cantidad. Además, para adquirirlos es más costoso. De ahí la importancia de que nosotros no nos detengamos nunca, porque el día que pase, se muere gente. Es un compromiso, es una presión que tenemos constantemente», dice Miguel Ángel López, farmacéutico especializado en inmunoquímica y presidente del laboratorio Biotecfar.
5,4 millones de personas sufren mordeduras de serpientes cada año | Foto Rámses Romero
En Venezuela las personas que son mordidas por serpientes venenosas tienen que ir a varios centros de salud en busca del antiveneno, trasladarse de un estado a otro o, lo que se ha vuelto común, solicitar ayuda en redes sociales. Biotecfar es una empresa privada ubicada en la Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela que tiene 42 años produciendo este suero. López, por su parte, aclara que no reciben ayuda económica ni financiera de la universidad ni del gobierno para el funcionamiento del laboratorio.
Señala que sus ganancias son el resultado de las ventas de su producto al Ministerio de Salud, que es su principal comprador y quien adquiere alrededor de 80% de su producción, y a países de Centroamérica. Ante ello, aclara, es el Ministerio de Salud el encargado de abastecer los hospitales y servicios públicos del país. Sin embargo, agrega, cuando a Biotecfar los contactan personas de bajos recursos con una emergencia comprobada con necesidad del antiveneno, el laboratorio lo dona, y, en caso de necesitarlo, le brinda asesoría clínica al médico tratante.
Aunque desde 2017 en el país no hay cifras oficiales sobre la situación epidemiológica, López cree que los accidentes ofídicos han aumentado porque la población ha aumentado, las personas han invadido considerablemente el hábitat de las serpientes y escorpiones y el cambio climático ha hecho que estos animales frecuenten zonas pobladas; por esta razón, la demanda de sueros antiofídicos y antiescorpionicos ha aumentado más, no así la producción de antivenenos, pues son productos costosos y difíciles de elaborar. «El más difícil que se está haciendo actualmente en el país», resalta.
Anualmente Biotecfar produce 6.000 kits de suero antiofídico y 4.000 de suero antiescorpiónico, siempre en miras de poder aumentar la producción, aunque López aclara que este es un producto muy costoso y laborioso debido a que se trabaja con materias primas biológicas, lo que hace difícil poder aumentarla. Actualmente los estados con mayor incidencia de accidentes ofídicos son Trujillo, Táchira, Lara y Bolívar, según los registros que llevan en el laboratorio. Y aunque los sueros no los hacen con base en información real de cifras, trabajan de acuerdo con la necesidad y al histórico que ellos llevan.
«El principio activo del suero antiofídico lo tenemos que fabricar nosotros usando los venenos de estos animales. Es bien difícil porque se trata de un producto animal que debe ser estéril», señala.
La producción del suero antiofídico y antiescorpiónico se hace mediante la inoculación del veneno de estos animales en caballos. Tras la inmunización, estos producen un antídoto —un anticuerpo— por lo que se procede a sangrar a los caballos para aislar el principio activo que se usará en la elaboración del producto. Actualmente el laboratorio dispone de 42 caballos pura sangre.
Mariana Cepeda, gerente de producción biológica de Biotecfar, explica que la elaboración del suero sucede aproximadamente en cuatro meses, debido a que es un trabajo complejo que exige parámetros internacionales de buenas prácticas de manufacturas.
«Para nosotros los héroes de los programas son los caballos porque ellos nos permiten obtener los anticuerpos. De ellos se extraen aproximadamente 12 litros de sangre. De ahí se obtiene la separación del plasma y del componente globular. Ese plasma es el que nosotros procesamos en el laboratorio. Nuestro producto está compuesto por fragmentos F(ab’)2. Tenemos el suero antiofídico polivalente que viene en dos presentaciones: en viales de 10ml y el que viene en ampollas de 10ml. No todo el mundo tiene la capacidad para comprar el producto, pero el producto per se tiene que tener un costo, y es elevado. ¿Por qué? Porque obtenemos una materia prima biológica que tenemos que garantizar que sea de la mejor calidad y no tenga ninguna enfermedad que pueda ser transmisible. Eso lo hace aún más costoso», añade.
Además de los altos costos que representa la elaboración del suero, López asegura que las sanciones internacionales impuestas al régimen de Nicolás Maduro han afectado la producción de los antivenenos debido a que 90% de los insumos son importados. La cuenta en divisas que tienen en el extranjero, dice, se las han bloqueado en varias oportunidades.
«Recientemente no pudimos comprar 5 toneladas de sulfato de amonio, una de las materias primas que necesitamos, y que se compran de la mejor calidad es el sulfato de amonio Merck, de Alemania, y tiene que ser Merck porque así está registrado en la producción en el Instituto Nacional, si lo cambio por otra marca, tengo que notificarle a ellos, y ese es otro proceso. No pudimos comprárselas directamente, tuvimos que utilizar una triangulación con Merck Guatemala, y eso fue un desastre, tuvo que intervenir la OPS para ayudarnos a conseguir el sulfato de amonio. Todo se ha vuelto mucho más difícil», sostiene.
Un kit de 5 ampollas de suero antiofídico, en septiembre de este año, tenía un precio de 240 dólares, para el Ministerio de Salud, explica López, el cual es su precio al mayor. Sin embargo, cuando llegan a las droguerías, señala, estas le aumentan 15%, y cuando los venden en las farmacias, estas le aumentan 30%, lo que, para la fecha, elevaba su valor a más de 300 dólares para el consumidor.
El suero anticoral, por su parte, no lo elabora Biotecfar ni ningún otro laboratorio en el país debido a que la casuística es menor a 1%, pues es un tipo de serpiente que no es común en Venezuela. Además, la extracción del veneno de las corales es mucho menor al de las familias de los vipéridos. Sin embargo, Biotecfar lo importa. «Hacemos una importación cada dos años de un lote más o menos considerable y cuando nos llama el Ministerio o cualquier hospital o clínica privada que necesita un suero anticorálico, nosotros lo donamos. Es un programa de Biotecfar», agrega.
López espera que en el corto plazo puedan aumentar la producción de suero antiofídico a 10.000 kits y, aunque esta cifra seguiría estando por debajo de lo necesario, servirá para llegar a más personas. «Hay dos cosas importantes que ver: uno, para llegar a la cifra ideal lo normal sería que no se le diera importancia a los sueros que se pierden en estantería porque se vencieron, eso sería lo ideal. No se utilizaron, perfecto. Pero normalmente no es así. Nunca hay suero en estantería porque se agota, porque la demanda es mayor que la oferta. Y dos, la demanda va en aumento. Nosotros hemos ido detrás de eso, hemos ido dando cobertura a las necesidades y hemos seguido creciendo con base en la oferta. Lo hacemos con las uñas, con mucho trabajo, con gente increíble. Somos 45 personas, pero lo hacemos con mística y yo creo que es un orgullo de la UCV poder dar este servicio, y es un orgullo de la Facultad de Farmacia. Hacemos lo más difícil que se puede hacer en el país: mantener medicamentos. Lo hacemos con mucho cariño y puedo asegurar que al menos para el año que viene vamos a seguir vivos, si Dios quiere», señala.