Si un migrante en situación irregular no tiene una urgencia no puede acceder a servicios de salud en Colombia. Esto no es sólo cruel e inhumano, sino que es un mal negocio para el país. ¿Cuánto les cuesta a los colombianos dar atención en salud a los venezolanos? Esta es una pregunta que se debe hacer, pero se tienen que tener en cuenta los costos de esperar a que lleguen a la sala de emergencias.
Antes de pasar a lo económico, pensemos en lo humano.
Piense, por ejemplo, en las mujeres y hombres venezolanos con cáncer, que tuvieron que venirse de su país porque la falta de medicamentos significa el avance de una enfermedad mortal y necesitan sesiones frecuentes de quimioterapia o radioterapia, aunque no sean una urgencia.
O en los migrantes que sufren de malformaciones, tumores o úlceras que generan dolores intensos y necesitan ser removidos, pero que no necesariamente comprometen sus vidas. También podríamos pensar en quienes tienen VIH. Para ellos, acceder a tratamientos antirretrovirales pueden prevenir la reproducción del virus y tener una mejor calidad de vida. Y, aunque no estén enfermas, imagine las mujeres embarazadas, que deben acceder a controles prenatales para conocer la evolución de su bebé.
Para entender la magnitud de esta realidad podemos tomar la información recogida por Registro Administrativo de Migrantes Venezolanos (RAMV), que consolidó la información de 442.462 venezolanos que ingresaron irregularmente al país y se acercaron voluntariamente a realizar la encuesta entre abril y junio de este año. De éstos, tan solo 4.945 (un poco más del 1%) están afiliados al sistema de salud. Además, 16.817 (casi el 4%) presentan enfermedades crónicas, como hipertensión, diabetes y cáncer; y hay 8.209 mujeres embarazadas, de las cuales 6.304 (el 77%) no han tenido controles prenatales.
Es innegable que atender las distintas necesidades de estos migrantes en situación irregular (y los que el RAMV no contabilizó) significa un costo. Recientemente Fedesarrollo publicó un estudio en el que estima que, para finales de 2018, Colombia habrá destinado hasta unos $4 billones de pesos en prestarle atención a las necesidades básicas de los venezolanos, un 0,42% del PIB.
Pero lo que no muestra esta cifra es cuánto podría ahorrarse Colombia si brindara atención en salud más allá de en las salas de urgencias, partiendo de que la crisis política, económica y social que atraviesa Venezuela -y que genera éste éxodo- no pareciera que va a resolverse pronto
Aunque no se conocen estudios que estimen esta relación costo-beneficio de atención en salud en el Colombia, podemos tener un indicio usando las experiencias de otros países, que llevan años respondiendo a la llegada de migrantes y refugiados sus territorios.
Por ejemplo, en Alemania se estudiaron los gastos en salud para dos grupos de refugiados: unos con y otros sin acceso completo a salud. La investigación concluyó que el gasto per cápita (es decir, por persona) en salud fue 40% más alto en el grupo con acceso limitado.
De hecho, significó 375,8 euros per cápita al año por cada uno de los refugiados con limitaciones de acceso a los servicios de salud. En otras palabras, limitar el acceso en salud le costó casi 400 euros por refugiado al sistema. El estudio soporta con evidencia empírica el argumento de que, en el largo plazo, dar acceso a salud únicamente en urgencias solo aumenta los costos. Lo anterior es intuitivo, pues excluir a personas del acceso regular a salud no promueve la detección temprana ni el tratamiento de condiciones prevenibles.
Son varias las investigaciones que analizan el costo-beneficio de dar atención en salud a migrantes, sin que sean una urgencia. Se conocen hallazgos en el tratamiento de hipertensión, hepatitis B y VIH.
En el primer caso, un estudio de la Agencia de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea analizó los costos y beneficios de proveer acceso a servicios de salud a migrantes hipertensos en una situación irregular en Alemania, Grecia y Suiza analizó. Los resultados muestran que es brindar esta atención es costo-efectivo y ahorra 83 euros, 66 euros y 84 euros por migrante, según cada país.
Frente a la hepatitis B, los hallazgos del Instituto Nacional de Salud Pública y Medio Ambiente de los Países Bajos demostraron que su detección y tratamiento temprano pueden tener un gran impacto en la salud, por lo que resulta costo-efectivo permitir el acceso a migrantes radiografías sistemáticas en búsqueda de infecciones.
Respecto al VIH, el tratamiento antirretroviral disminuye significativamente la transmisión del VIH y los costos asociados, bajando así el número de hospitalizaciones, entre otros. Por ejemplo, un estudio en 10 centros médicos de Francia, realizado por investigadores del hospital Centre de Tourcoing, encontró que el acceso temprano a terapia antirretroviral altamente activa redujo las hospitalizaciones en un 41%, los nuevos casos de VIH en un 41% y las muertes en 69%.
El estudio concluye que en todos los casos el acceso temprano costó menos que el acceso tardío.
Pero además de los costos de no tratar enfermedades, se debe pensar en los costos de no hacerle seguimiento a las mujeres embarazadas. Para medir la costo-efectividad del acceso a controles prenatales se comparó el gasto en Alemania, Grecia y Suiza de que todas las mujeres migrantes en una situación irregular tengan acceso a cuidados prenatales versus los costos del año después del parto por posibles consecuencias del bajo peso al nacer.
Los investigadores concluyeron que hacer los controles puede ahorrar, respectivamente, 56, 52 y 177 euros por mujer durante dos años. Además, un estudio en de la Universidad de California concluyó que la eliminación del uso de recursos públicos para cuidados prenatales de mujeres indocumentadas podría ahorrarle al Estado $58 millones de dólares, pero costaría hasta $194 millones más en cuidados posnatales por las consecuencias del bajo peso al nacer y de los partos prematuros.
La evidencia de otros países muestra que en Colombia es necesario analizar los costos, a largo plazo, que surgen de negar hoy el acceso a salud a migrantes en situación irregular. Mientras el gobierno no tome medidas frente a este tema, las tutelas seguirán siendo un mecanismo para acceder a los servicios de salud. En los últimos años el número total de tutelas de salud ha aumentado radicalmente: en el 2000 se interpusieron 24.843, mientras que en 2017 esta cifra alcanzó 191.778. Es decir, casi siete veces más en 17 años.
Hay al menos tres venezolanos en situación irregular que han usado este mecanismo para acceder a los tratamientos que les fueron prescritos. La Corte Constitucional se pronunció frente al caso de una mujer con cáncer de cuello uterino a la que le fueron negadas las quimioterapias (claro, por no ser una “urgencia”).
En esa ocasión, el tribunal manifestó que “el avanzado estado del cáncer de la señora Natty Yeraldín pone en alto riesgo su vida y demanda una atención urgente por parte de las autoridades de salud”. En la misma sentencia, la Corte se manifestó sobre el caso de un niño de dos años con una hernia escrotal gigante (a quien le negaron la cirugía para removerla por no ser una “urgencia”) y dijo que “como lo dispuso el médico tratante, la cirugía de reparación de la hernia en este caso es urgente y no puede ser retrasada razonablemente sin poner en riesgo la vida del niño”. Por lo tanto, ordenó que a las dos personas les hicieran sus respectivos procedimientos.
Además, el tribunal confirmó que la atención en urgencias “puede llegar a incluir el tratamiento de enfermedades catastróficas como el cáncer, cuando los mismos sean solicitados por el médico tratante como urgentes y, por lo tanto, sean indispensables y no puedan ser retrasados razonablemente sin poner en riesgo la vida”.
La Corte está entonces tomando decisiones fundamentales sobre la salud de los migrantes venezolanos y el impacto en el país. Sin embargo, se equivocó al estudiar el caso de David, un venezolano en situación irregular recientemente diagnosticado con VIH (a quien no le dieron los medicamentos antirretrovirales, pues dar medicamentos no es una urgencia).
La Corte mantuvo en firme esa decisión afirmando que “la atención básica de urgencias a la que tienen derecho todas las personas no incluye la entrega de medicamentos y, en el presente caso, el paciente es asintomático y el médico tratante no conceptuó sobre la urgencia en el suministro de los mismos, no es posible determinar que se esté ante un evento apremiante que, como tal, conduzca a exceptuar dicha regla general”.
Una decisión equivocada, pues el tratamiento antirretroviral disminuye significativamente la transmisión del VIH y los costos asociados, bajando así el número de hospitalizaciones, entre otros, como se mostró anteriormente. A esto se suma que si David hubiera sido una mujer embarazada, la probabilidad de transmisión perinatal si no hay tratamiento es de entre el 20 y 28% y se reduce a entre el 1 y 2% con antirretrovirales.
Si bien podría parecer que no es urgente crear políticas para enfrentar esta problemática, pues los venezolanos podrían “simplemente” afiliarse al sistema de salud, hay que analizar las opciones existentes para hacerlo.
En la actualidad un venezolano tiene tres opciones: haber ingresado a Colombia de manera regular con un pasaporte y contar una visa que lo autorice a trabajar en el país; haber aplicado al permiso especial de permanencia (PEP) para el que también debió haber ingresado con pasaporte; o haber respondido al RAMV con el que también podría acceder al PEP.
Las primeras dos opciones requieren tener un pasaporte, requisito que hoy es casi imposible de tener para la mayoría de los venezolanos que lo solicitan por los altos costos, tiempos y falta de papel. Por su parte, la tercera opción requiere que la persona voluntariamente haya respondido a la encuesta del RAMV. Aunque este parece un requisito “fácil” de cumplir, es polémico; pues en el momento en que se anunció la creación del registro, el Gobierno aseguró que “este registro NO otorga ningún tipo de estatus migratorio ni constituye autorización de permanencia o regularización”.
Entonces, un migrante en situación irregular debía acercarse voluntariamente a censarse y confiar en que no tendría ningún tipo de sanción (por ejemplo, que no sería deportado o expulsado) sin obtener un beneficio específico a cambio. Sin embargo, el Gobierno después cambió las reglas de juego, creando un PEP solo para quienes respondieron el RAMV.
Todo este es un panorama complejo. Pero la llegada de venezolanos es una realidad frente a la que hay que tomar medidas inteligentes. Para hacerlo, se deben analizar no solo los costos de dar atención en salud, sino además el costo de no hacerlo. Aunque algunas respuestas han sido correctas, como las campañas de vacunación, es hora de extender la atención en salud a los migrantes.
Un buen inicio sería estudiar la literatura en otros países y hacer estimaciones para el caso nacional. Sin duda, es una urgencia crear políticas que prevengan la llegada de los migrantes a las salas de emergencia.