El 18 de septiembre los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de EE UU actualizaban sus guías para reconocer que el SARS-CoV-2 puede transmitirse por aerosoles. Este cambio fue retirado el 23, cinco días después, y hoy ya no se menciona este tipo de transmisión.
La controversia sobre la transmisión por aerosoles no es nueva. En julio, 239 científicos de 32 países, encabezados por la australiana Lidia Morawska, firmaban una carta abierta en la que urgían a reconocer la importancia de la transmisión por aerosoles. Desde entonces, tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS) como los gobiernos lo han ido aceptando, aun minimizando su potencial impacto.
El tamaño de las gotas importa, pero no es lo único
Dejemos de lado el exagerado riesgo de transmisión por fómites (objetos y superficies). También otras vías inciertas o con menor potencial de difusión (ocular, fecal-oral, vertical y por leche materna, sexual y por sangre).
El modo de transmisión predominante del covid-19 es respiratorio. El problema es que la etiqueta “respiratorio” tiene a su alrededor una notable controversia.
Algunos científicos defienden el papel casi exclusivo de la transmisión por gotas pequeñas (droplets). Estas serían exhaladas por las personas infectadas y caerían al suelo en minutos. Por ello, solo alcanzarían distancias cortas (de ahí la recomendación de los 2 metros de distancia).
Otros postulan que en la transmisión del SARS-CoV-2 serían determinantes unas gotículas mucho más pequeñas (micro-droplets) en forma de aerosoles (airborne transmission). Estos se mantendrían durante horas en el aire y alcanzarían distancias mucho mayores que dos metros.
Parte de este debate se debe a que, por razones históricas y de simplificación conceptual, los epidemiólogos trabajamos con un desfasado marco dicotómico para las vías de transmisión respiratoria que opone las gotitas (5-10 µm) a los aerosoles (<5 µm).
Sin embargo, las gotas existen en un rango continuo de tamaños y su capacidad de recorrer distancias y su capacidad infectiva depende de muchas otras variables aparte de su talla. Por ejemplo, de la fuerza de emisión, ventilación, tiempo de exposición, temperatura y humedad del ambiente. Incluso se apunta que las características fonéticas de algunos sonidos podrían tener una mayor capacidad de transmisión que otros.
Evidencias que apoyan la transmisión por gotitas
La transmisión por gotitas y en distancias cortas, probablemente con menos evidencia experimental que la transmisión por aerosoles, viene sobre todo avalada por datos empíricos.
Por un lado, numerosos estudios muestran que buena parte de los casos de covid-19 están vinculados a contagios directos (persona-persona) con alguien cercano; bien con síntomas, bien en periodo de incubación. Por eso el seguimiento de los contactos estrechos es la base de todas las estrategias de trazado de contactos.
Por otro lado, la dinámica de la transmisión del SARS-CoV-2 es, en general, mucho más parecida a la de las enfermedades de transmisión por gotitas (como la gripe, con índices de reproducción R₀ en torno a 2-3), que a las de transmisión por aerosoles (como el sarampión y la varicela, que alcanzan R₀ superiores a 15).
Igualmente, la tasa de ataque secundaria (la proporción de contactos que desarrollan la enfermedad) es demasiado pequeña en los contactos ocasionales para hacer pensar en transmisión por aerosoles. El contagio por SARS-CoV-2 parece requerir cercanía, tiempo de exposición y ausencia de protección. Por eso, la definición de contacto estrecho para el trazado requiere menos de dos metros de distancia durante más de 15 minutos.
Igualmente, la similar protección ofrecida por mascarillas con muy diferente capacidad de filtrado de aerosoles, apunta hacia la mayor importancia de la transmisión respiratoria directa.
Evidencias que apoyan la transmisión por aerosoles
Pero también hay numerosas (numerosísimas) evidencias experimentales y datos empíricos que sugieren la importancia de la transmisión por aerosoles, al menos bajo determinadas condiciones.
Docenas de estudios han mostrado que –más allá de los procedimientos generadores de aerosoles como la intubación–, hablar –sobre todo en voz alta–, toser y estornudar producen aerosoles en los que el SARS-CoV-2 puede recorrer distancias mayores de dos metros y permanecer viable en el aire durante horas.
Aunque esto no demuestra la infectividad de los aerosoles, que depende de otros muchos factores, si deja muy abierta la posibilidad de transmisión por esta vía.
Del mismo modo, el estudio de algunos brotes en coros, restaurantes, autobuses, residencias y algunos otros lugares, sugiere la importancia de la transmisión por aerosoles en espacios interiores, sobre todo cuando no están bien ventilados.
Igualmente, el explosivo comportamiento del SARS-CoV-2 en algunos espacios cerrados, como las empresas (cárnicas), centros colectivos (residencias, hospitales, prisiones y otros), discotecas, transporte de larga duración, aun sin descartar la posibilidad de transmisión por gotitas, también sugiere fuertemente la transmisión por aerosoles.
En la actualidad ningún grupo científico niega la transmisión por aerosoles que, por lo demás, es ampliamente reconocida en espacios interiores mal ventilados. Las diferencias estriban en cuánta importancia se le otorga en el conjunto de la transmisión.
La transmisión por aerosoles puede tener implicaciones complejas
Admitir que los aerosoles tienen un papel generalizado en la transmisión del SARS-CoV-2 tendría un enorme impacto social y económico.
Primero, tendríamos que dar el salto a las mucho mas caras y menos disponibles mascarillas con elevada capacidad de filtración de aerosoles (FFP2 o FFP3 en los estándares de la UE, N95 en los estándares de EE UU, KN95 en los estándares chinos). Esto sería difícil en los países desarrollados y casi imposible en el resto del mundo. Quizás sembraría el pánico sin buenas alternativas de protección.
Más difícil todavía: también deberíamos revisar los sistemas de aire acondicionado. No solo los del transporte de personas (autobuses, trenes, metros, aviones), sino también los de centros comerciales y empresas. Estos sistemas no siempre serían adaptables al uso de filtros de alta eficiencia, dispositivos germicidas u otras tecnologías de control del ambiente. Probablemente también deberíamos emprender reformas estructurales en muchos edificios de uso público para garantizar una ventilación suficiente.
En estas circunstancias, y con el actual nivel de incertidumbre sobre la importancia global de cada vía de transmisión, parece razonable que la OMS y las agencias gubernamentales de protección de la salud requieran más evidencias a la transmisión por aerosoles que a la transmisión por gotas –abordable con medidas sencillas: distancia y mascarillas convencionales– o por fómites.
En esta última, más allá del lavado de manos, nadie tiene muy clara la utilidad del “teatro de la higiene”, mientras preocupa el impacto ambiental de tanto desinfectante, el gasto que podría ser más útil en otras medidas y la falsa sensación de seguridad.
Ventila y vencerás
Requerir pruebas suficientes a algunos aspectos concretos de la transmisión por aerosoles no debería estar reñido con abordar otros, sencillos y potencialmente muy beneficiosos. Estos requieren menos evidencia para su desarrollo y, sobre todo, dificultarían tanto la transmisión por gotas como por aerosoles.
Un ejemplo sería minimizar el número de personas que comparten espacios interiores y el uso generalizado de mascarillas y distancia en estos espacios.
Los espacios interiores, con más o menos aglomeración de personas (bares, restaurantes, metros, autobuses, trenes), incrementan el riesgo. Hasta 20 veces más. Una ventilación suficiente lo reduce ostensiblemente. En los centros colectivos, mantener ventilados los espacios habitualmente más cerrados, como habitaciones y baños, también ayuda. Reducir, en lo posible, la recirculación del aire es también buena idea.
Mientras muchas administraciones conservan la curiosa manía de cerrar los parques e imponer duras restricciones en playas, montes y calles solitarias, mantienen abiertos espacios interiores, a veces escasamente ventilados, con aforos importantes y en los que en muchos casos se obvia el uso de mascarillas.
Quizás va siendo hora de limitar menos las actividades al aire libre –evitando aglomeraciones y espacios muy tabicados–, que tienen mucho menos riesgo de transmisión que los espacios cerrados y, sobre todo, incorporar la ventilación como estrategia esencial en estos últimos.
Como en otros tiempos decían quienes vigilaban a los jóvenes en los bailes: “¡Que corra el aire!”.
Salvador Peiró, Investigador, Área de Investigación en Servicios de Salud, FISABIO SALUD PÚBLICA, Fisabio
Este artículo fue publicado originalmente en The Conversation. Lea el original.
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