Problemas de financiamiento tanto en el sector público como en el privado que impactan en la calidad de los servicios, prolongadas demoras en los turnos de atención, médicos por lo general mal pagos -lo cual deriva en protestas sindicales y paros de actividades que afectan a los pacientes- son algunos de los denominadores comunes de los sistemas de salud de la región, y que trazan un panorama inquietante y con no pocos interrogantes de cara al futuro.
En la mayor parte de los países de la región coexisten el sistema público y el privado, que sufren (y reflejan) los vaivenes políticos y las crisis económicas recurrentes en forma directa. En muchos de ellos se ha establecido una articulación entre ambos sectores para suplir las carencias en la esfera estatal.
En México conviven tres “subsistemas”: seguridad social, servicios de salud pública para personas sin seguridad social y sector privado. Existen problemas de financiamiento, porque durante el sexenio de Andrés Manuel López Obrador se redujo el presupuesto para el área y solamente hubo un ligero aumento durante la pandemia del Covid-19. Las citas médicas tienden a retrasarse por meses, y en casos extremos hasta un año, debido al déficit de médicos y enfermeras en el sector público.
Tres de cada diez mexicanos no tienen acceso a los servicios de salud, y sólo 72% de la población tiene una cobertura de salud básica, el nivel más bajo entre los 38 países que conforman la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). Las protestas de los médicos y enfermeras son constantes para exigir aumentos salariales, y también insumos para trabajar, por su alto valor. Jorge Cano, coordinador del programa de Gasto Público de México Evalúa, calificó la herencia del anterior gobierno como un “retroceso” en términos de acceso a los medicamentos, vacunación, de prevalencia de enfermedades crónicas, de enfermedades infecciosas (que van reemergiendo), lo que va a generar retos importantes para la administración que acaba de asumir.
La presidenta del Colegio de Enfermeras de Caracas, Ana Rosario Contreras, habla durante una rueda de prensa, en Caracas (Venezuela). Foto: EFE/ Rayner Peña R.
En Venezuela, aproximadamente 80% de la población depende del sistema público debido a la gratuidad de los servicios, mientras que 20% restante utiliza servicios privados. En los últimos años, la crisis económica ha afectado gravemente ambos sectores, con un notable deterioro de los servicios. Las tecnologías médicas avanzadas han incrementado los costos, especialmente en el sector privado. Tal como ocurre en la mayor parte de los países de la región, el sistema público enfrenta serios problemas de financiamiento, lo que resulta en una falta de recursos, medicamentos y personal. Aunque hay profesionales capacitados, las instalaciones suelen estar en mal estado y hay largas demoras entre la solicitud de un turno y la cita con el médico. El sistema privado ofrece una cobertura más rápida y de mayor calidad, pero a un costo elevado. Las pólizas de seguro suelen incluir copagos y pueden representar una parte significativa del sueldo promedio del afiliado. Las huelgas y protestas del sector salud son también comunes en Venezuela, lo que refleja insatisfacción con la remuneración y las condiciones de trabajo existentes.
En la Argentina conviven el sector público, el privado y el de la seguridad social, en el que operan las obras sociales sindicales, provinciales, PAMI (para jubilados y pensionados), de las universidades nacionales, el Poder Legislativo y el Poder Judicial de la Nación. Cada subsector cuenta con su propia red de centros de salud, en los que a través de convenios y un sistema de recupero de costos pueden brindar atención a la población con cobertura privada (empresas de medicina prepaga) o de una obra social. En el sector público, la atención es sin costo para el paciente, mientras que en el privado o de la seguridad social existe el copago (arancel de bolsillo por fuera de la cuota mensual), de acuerdo con los distintos planes de cobertura. Hay obras sociales que subcontratan los servicios de la medicina privada.
Empleados del hospital público «Laura Bonaparte» protestan contra el plan de reestructuración propuesto por el gobierno en Buenos Aires el 7 de octubre de 2024. Foto: JUAN MABROMATA/AFP
¿Cuáles son las causas de la crisis de los sistemas de salud?
Financiadores y prestadores de salud, por igual, señalan entre las principales causas de la crisis estructural que atraviesa el sistema de salud argentino a la incorporación de nuevas tecnologías sin una evaluación técnica que compare su costo efectividad para las distintas enfermedades, una actualización de la canasta de prestaciones básicas que deben cubrir y los amparos judiciales de parte de los pacientes.
El sistema público posee los mismos inconvenientes de financiamiento que el privado o el de la seguridad social. En términos generales, la atención de los profesionales goza de buen concepto una vez que el paciente accede a la prestación, no así el funcionamiento del sistema sanitario, por las demoras para conseguir turnos de atención programada y la burocracia con los financiadores para los trámites de cobertura de servicios o medicamentos, en especial si el costo es elevado o no se encuentran comprendidos en la canasta básica de prestaciones. El sistema privado se financia a través de un aporte mensual que se descuenta del salario de la población que trabaja en relación de dependencia, como el de la seguridad social, o por pago de bolsillo de los afiliados a través del contrato de planes de cobertura. Cubre una canasta de prestaciones básicas conocida como Plan Médico Obligatorio (PMO), que incluye enfermedades y procedimientos. El aporte salarial es de 3%. La demora en los turnos, como en el resto del sistema, si no se trata de una urgencia o, por ejemplo, pacientes oncológicos, puede ser de varios meses.
En cuanto al tema salarial, en 2023 las asociaciones profesionales se pusieron de acuerdo por primera vez en solicitar un honorario ético mínimo para la atención en consultorio dado los bajos salarios de los médicos en todas las especialidades.
El sistema de salud de Chile también es mixto con un sector público (Fonasa) y otro privado. El público funciona de manera poco eficiente y tiene crecientes listas de espera; mientras que el privado está compuesto por las Instituciones de Salud Previsional (isapres) y las clínicas particulares. Esta estructura dual permite a los ciudadanos elegir según sus necesidades y posibilidades económicas.
Según datos de la Encuesta Casen 2022, 78,9% de los chilenos se encuentra afiliada a Fonasa, mientras que 15,3% está en el privado. Además, debido a la crisis que atraviesan las isapres, los afiliados a estas han estado migrando al seguro público y en Fonasa se estima que hoy hay más de 16 millones de personas.
Un médico controla a pacientes con dengue mientras descansan bajo un mosquitero en el Hospital de Apoyo II de Sullana, departamento de Piura, en el norte de Perú, el 9 de junio de 2023. Foto: Ernesto BENAVIDES / AFP
Los enormes desafíos de los sistemas de salud de América Latina
En los últimos años, el sistema ha enfrentado una serie de desafíos, incluyendo la necesidad de reformas, que la población ha pedido que sean graduales. La crisis de las isapres, surgida por la alta judicialización y fallos de la Corte Suprema contra éstas, derivó en la Ley N°21.674, promulgada en mayo de 2024, que busca eliminar las discriminaciones por edad y sexo en los planes de salud privados, así como las condiciones preexistentes, lo que ha llevado a un debate sobre la viabilidad del modelo privado y su capacidad para adaptarse a estas nuevas regulaciones.
Otro enorme desafío son las listas de espera en el sector público. Para septiembre de 2024 había más de 2,5 millones de personas aguardando por una atención. Además, la incorporación de tecnologías cada vez más sofisticadas y costosas ha tenido un impacto significativo en ambos sistemas de salud. En el sector privado esto se traduce en primas más altas para los afiliados, mientras que en el sector público incrementa aún más la presión sobre el presupuesto estatal.
Las condiciones de atención en el sector público del Perú son igualmente deficientes, según un estudio encargado a Videnza Consultores. 95% de los establecimientos presentan infraestructura y equipamiento inadecuados. Otro problema es la falta de profesionales capacitados: solo hay 10 médicos por cada 10.000 habitantes. Esta escasez, junto con la falta de medicamentos esenciales en dos de cada cinco establecimientos, genera demoras significativas en la atención, lo cual termina por incrementar la carga sobre el sector privado. Allí la adopción de tecnologías de vanguardia tiende a ser más rápida. Al contar con mayores recursos financieros, clínicas y hospitales privados pueden ofrecer tratamientos innovadores, como órganos artificiales y medicamentos biotecnológicos personalizados, lo que les permite atraer a pacientes dispuestos a pagar por servicios de alta calidad. Sin embargo, esto también incrementa los costos de atención.
Por otro lado, la situación salarial de los médicos en Perú ha generado múltiples reclamos.
En Brasil, dos años después de que la Constitución de 1988 considerara el acceso a la salud como un derecho universal, se creó el Sistema Único de Salud (SUS), financiado con fondos públicos. Cubre a todos los brasileños, es decir, más de 200 millones de personas. Incluso quienes tienen planes de salud privados son usuarios del SUS en cuanto a vacunas, vigilancia sanitaria y servicios de urgencia. En relación al sistema privado, según datos de la Agencia Nacional de Salud Complementaria (ANS), de julio de 2024, 24% de los brasileños tiene contratado un plan médico o odontológico. Gonzalo Vecina, profesor de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de San Pablo (USP) señala que los planes privados son muy caros y que durante la última década la cifra de afiliados “se ha mantenido estable”. Destaca además que una diferencia entre los sistemas público y privado, además del acceso, es el tipo de servicio prestado: el SUS proporciona una atención integral, es decir, medicina curativa y preventiva, como ocurre con la vacunación. El sistema privado no brinda medicina preventiva. Aunque los expertos lo reconocen como uno de los programas de salud pública más avanzados del mundo, el sistema brasileño enfrenta desafíos, principalmente la falta de financiación. El SUS es tripartito, es decir, es financiado por el gobierno federal, los estados y los municipios.
A nivel federal, el importe destinado al Ministerio de Salud representó sólo 3,6% del presupuesto. Eduardo Melo, investigador de la Escuela Nacional de Salud Pública de Fiocruz y coordinador del Observatorio del SUS, considera que la sostenibilidad de este sistema es un tema acuciante. “Debemos alcanzar un gasto público de al menos el 6% del PBI en salud para tener condiciones mínimas que garanticen la sostenibilidad financiera del SUS y ofrecer la atención que la gente necesita. La población envejece, necesita más cuidados, tenemos emergencias sanitarias, pandemias, largos tiempos de espera para recibir atención especializada. Por eso es necesario fortalecer el sistema de salud pública, no debilitarlo”, añade Melo.
La falta de financiación torna difícil satisfacer la alta y creciente demanda de determinados servicios, como consultas con especialistas y procedimientos complejos. Las esperas pueden durar meses o años, por lo cual una cuarta parte de los brasileños contrata un plan de salud privado.
El sistema de salud en Colombia también está organizado bajo un modelo mixto, público y privado, que establece una relación vertical entre varios actores clave: el Estado, las Entidades Promotoras de Salud (EPS), los hospitales (o prestadores de servicios de salud, llamados IPS), y los proveedores farmacéuticos. A pesar de que el sistema ha logrado garantizar el acceso a la salud para casi toda la población (en Colombia la salud es un derecho fundamental) y ha logrado sobrevivir económicamente a circunstancias imprevistas como la pandemia por Covid-19, hoy se encuentra sumido en una de las crisis más dramáticas de los últimos 30 años. El gobierno de Gustavo Petro ha planteado reformar el sistema para eliminar el modelo vertical y priorizar la atención primaria en salud, que tiene como objetivo llevar atención básica a territorios apartados y eliminar la intermediación financiera que efectúan actualmente las EPS, lo que derivó en su debilitamiento progresivo. El Estado ha intervenido administrativamente a varias de estas aseguradoras, incluyendo a dos de las más grandes del país (Sanitas y Nueva EPS), con lo que tendría a su cargo la salud de más de 50% de todos los afiliados al sistema.
Esta crisis en el modelo vertical afectó severamente el acceso y abastecimiento de medicamentos en el país, con lo cual muchas personas comenzaron a optar por los planes de medicina prepaga, privada, que ofrece cobertura adicional y más personalizada a los usuarios.
Las EPS son entidades intermediarias que operan en dos regímenes, el contributivo (para personas con capacidad de pago, es decir, trabajadores formales y sus dependientes, quienes aportan un porcentaje de su salario para el financiamiento del sistema de salud), y el subsidiado (para personas de bajos recursos o en situación de pobreza, financiado completamente por el Estado a través de impuestos generales y recursos del sistema).
Si bien en Colombia existe la regulación de precios de los medicamentos, para evitar la especulación, en la práctica hay problemas de escasez o precios elevados que afectan el acceso a ciertos remedios esenciales.
Un hombre recibe la vacuna contra el cólera en el Hospital Moscoso Puello del sector Capotillo, vecino al sector La Zurza, en Santo Domingo el 9 de febrero de 2023. Foto: Erika SANTELICES/AFP
En Centroamérica
También en República Dominicana el sistema es mixto. El seguro familiar de salud puede ser financiado por los aportes de los trabajadores (régimen contributivo, incluye los dependientes directos) o por los recursos públicos (régimen subsidiado, los que no tienen empleos formales). En líneas generales, quienes pertenecen al régimen subsidiado acuden a la red pública, mientras que, salvo algunas excepciones, la población del régimen contributivo se atiende en establecimientos privados. Y como es común denominador en la región, la demora en las citas médicas en el sector público es motivo de queja entre los pacientes (puede ser de entre cuatro y cinco meses, dependiendo de la especialidad). En el sector privado el paciente tiene la opción de acudir de manera directa al especialista de su preferencia, mediante copagos. El sector privado se financia a través de inversionistas, por lo general empresarios privados. El reclamo de mejores salarios y condiciones laborales es aquí también una constante en el sector médico. El salario promedio se encuentra por debajo de mil dólares para una jornada laboral de menos de 30 horas semanales.
Finalmente, en El Salvador existe un sistema de salud público con oferta privada. En 2023 70% de la población se atendió en el sector público, y 30% en el privado, lo que confirma una tendencia leve pero firme de crecimiento del primero de ellos. Aunque el presupuesto para salud como porcentaje del PBI ha aumentado en las últimas dos décadas, los usuarios del sistema público siguen enfrentando carencias como la falta de medicamentos. Además, en los últimos años, los sindicatos del sector salud han denunciado una “fuga de médicos” y el mismo Ministerio de Salud ha reconocido recientemente dificultades para encontrar especialistas, llegando incluso a publicar convocatorias de empleo en países como Costa Rica y la Argentina. Según los sindicatos de salud, esta “fuga” de talento humano se debe a salarios poco competitivos y malas condiciones laborales.
La migración de estudiantes de facultades o escuelas de Medicina entre centros de formación de la región se intensificó en los últimos años. Foto: Pixabay
Crece la migración de estudiantes de Medicina en la región
La migración de estudiantes de facultades o escuelas de Medicina entre centros de formación de la región se intensificó en los últimos años. Y no es precisamente la búsqueda de una mayor calidad curricular el principal motivo, como venía sucediendo con la oferta universitaria de Estados Unidos o Europa. Los costos que tienen que afrontar durante la carrera de grado es la causa más común de ese desplazamiento hacia otros países de la región o, inclusive, hacia el interior, de acuerdo con por lo menos cinco países en los que ese fenómeno está siendo más evidente.
Mientras que en Perú la migración interna es más alta que hacia otros países, datos nacionales sobre las ofertas académicas de Argentina y Venezuela ubican a ambos destinos entre los más atractivos para acceder a un título universitario de grado por su gratuidad o valores más económicos y el ingreso sin restricciones de políticas sobre recursos humanos en salud.
Fue justamente una tendencia creciente en la presencia de estudiantes extranjeros en las aulas de las escuelas o facultades de medicina o ciencias de la salud, tanto de universidades públicas como privadas, argentinas lo que empezó a activar luces de alerta sobre este movimiento silencioso en la región, ya no exclusivamente hacia Estados Unidos o Europa. El país tiene una alta demanda de extranjeros en las carreras de grado o posgrado en ciencias de la salud, aunque aún no hay datos sobre cuántos regresan a ejercer a sus países o se integran al sistema de salud local, una deuda estadística que se repite en el resto de la región.
En las universidades argentinas, cerca de 5% de los estudiantes son extranjeros –por encima de lo que sucede en Venezuela, Perú o República Dominicana, donde existe ese registro–, pero esa proporción llega a entre 20% y 24% en las carreras asociadas con la atención de la salud. Más de 90% proviene de otros puntos de América latina, de acuerdo con el informe Estadísticas Universitarias 2022-2023, el último difundido por la Secretaría de Educación de la Nación.
Medicina, enfermería y las especialidades con mayores ingresos en los países de procedencia son las ramas más demandadas. Estas incluyen cirugía general, ortopedia y traumatología, diagnóstico por imágenes, dermatología, pediatría, anestesiología, cardiología, tocoginecología y otorrinolaringología.
En las escuelas de Medicina de las universidades dominicanas también hay una matrícula importante de estudiantes de diferentes países –aunque no se dispone de los datos– y por varias razones, entre las que mencionan la calidad de las escuelas de formación y, también, los costos, que por lo general están por debajo en comparación con otras casas de estudio de la región.
En Perú, la migración de estudiantes de Medicina se convirtió en un fenómeno notable como se describe en Argentina o Venezuela. Ahí, uno de cada cuatro estudiantes de escuelas de Medicina reporta haber migrado para formarse, con 1% de migrantes internacionales, una proporción menor con respecto de otros países, de acuerdo con un relevamiento dirigido por Diego Chambergo-Michilot, investigador de la Escuela de Medicina Humana en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Científica del Sur. Ese porcentaje varía según la ubicación: en Lima, la proporción es de 15,8%, mientras que en las provincias peruanas llega a alcanzar casi 30%.
Este movimiento es más común hacia el interior del país, donde los estudiantes buscan opciones de formación más accesibles y evitan, así, el habitual costo de vida elevado de la capital y la dificultad de ingresar a universidades más selectivas, como la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, donde puede haber hasta 50 postulantes por vacante año a año. También es mayor la proporción de migrantes en la oferta educativa privada que la pública.
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